Formulir Pelaku Perjalanan dari wilayah terjangkit COVID-19 KABUPATEN BANJAR

BIODATA
NIK wajib diisi
Nama lengkap wajib diisi
Tanggal lahir wajib diisi
Alamat wajib diisi
Kecamatan wajib diisi
Kelurahan wajib diisi
Umur wajib diisi
Jenis kelamin wajib diisi
Kontak/No. HP wajib diisi
Boleh dikosongkan
RIWAYAT
Tanggal berangkat wajib diisi
Tanggal tiba dirumah wajib diisi
Riwayat perjalanan wajib diisi
LOKASI/DOMISILI
Lokasi/domisili wajib diisi
Latitude wajib diisi (otomatis terisi jika memilih lewat peta)
Longitude wajib diisi (otomatis terisi jika memilih lewat peta)
GEJALA
Boleh dikosongkan
Kondisi sekarang wajib diisi
Tindakan wajib diisi

BAGI PELAKU PERJALANAN ATAU RIWAYAT KONTAK PADA NEGARA / DAERAH YANG DITEMUKANNYA TRANSMISI LOKAL KASUS COVID-19 YANG DALAM KONDISI SEHAT ATAU TIDAK BERGEJALA WAJIB MELAKUKAN MONITORING MANDIRI TERHADAP KEMUNGKINAN MUNCULNYA GEJALA SELAMA 14 HARI SEJAK KEPULANGAN DAN SEGERA MELAPORKAN KE FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT JIKA MENGALAMI SAKIT.